| 商品番号 | 商品名 | カラー | 単価 | 注文数 | 小計 |
| 商品合計金額 | |||||
| 配達方法 | □宅急便 （全国一律 850円 18,000円以上お買い上げで送料無料） |
送料 | |||
| お支払方法 | □代引き （宅急便のみ）
・・・下表（１）参照 □三井住友銀行 ・・・振込手数料はお客様負担 □ゆうちょ銀行 ・・・振込手数料はお客様負担 |
代引手数料 | |||
| お支払合計金額 | |||||
| 配達希望日 | 月 日 |
| 時間指定 | 午前中 ・ 12〜14時 ・ 14〜16時 ・ 16〜18時 ・ 18〜20時 ・ 19〜21時 |
| お客様情報 | |||
| ふりがな | お電話番号 | （ ） − |
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| 氏名 | FAX番号 | （ ） − |
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| ご住所 | 〒( − ) ※マンション名・号室まで正確にご記入ください。 |
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| 生年月日 | （ 昭和 ・ 平成 ） 年 月 日 | 性別 | 男性 ・ 女性 |
| ご職業 | 公務員 ・ 会社員 ・ 自営業 ・ サービス業 ・ 製造業 ・ 会社役員 ・ 学生 ・ 専業主婦 ・ OL ・ その他 （ ） |
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| お届け先情報 （上記と異なる場合のみご記入ください） | ||
| ふりがな | お電話番号 | |
| 氏名 | （ ） − | |
| ご住所 | 〒( − ) ※マンション名・号室まで正確にご記入ください。 |
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表（1）代引き手数料
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＜振り込み口座＞ ■ 三井住友銀行 上町支店（106）普通預金 1450252 口座名義 アレッティ フクウエ スミアキ ■ ゆうちょ銀行 （記号）14030 （番号）32617151 口座名義 フクウエ スミアキ ※ゆうちょ銀行へ他銀行からの振り込みの場合は （店名） 四〇八 （店番） 408 普通預金 32617151 口座名義 フクウエ スミアキ |